człowiek
Autor: Jan Hartman | dodano: 2013-05-27
Po co jest bioetyka?

Wbrew pozorom nie po to, by rozstrzygać spory światopoglądowe, ale by rozwiązywać konkretne problemy związane z prawem ludzi do decydowania o sobie albo z równym dostępem do świadczeń zdrowotnych.

Wszyscy jesteśmy albo będziemy pacjentami. Kondycja systemu ochrony zdrowia i to wszystko, co dzieje się pomiędzy profesjonalistami medycznymi i pacjentami, powinno nas obchodzić. W końcu dotyczy to zdrowia i bezpieczeństwa, a więc najżywotniejszych interesów każdego z nas. Ich ochroną zajmują się politycy, zarządcy instytucji zdrowia publicznego i placówek medycznych, a także prawnicy pomagający tworzyć dobre prawo medyczne. Od 50 lat mają oni, przynajmniej na Zachodzie, sojuszników i pomocników w osobach bioetyków. Są to lekarze, filozofowie, socjologowie, psychologowie i inni specjaliści, którzy wspólnie pracują na rzecz sprawiedliwego systemu ochrony zdrowia i należytego traktowania pacjentów.

Ich doradztwo jest tak cenne, że dziś trudno sobie wyobrazić tworzenie nowych przepisów w medycynie bez udziału konsultantów znających się na etycznych problemach systemu ochrony zdrowia, prowadzeniu badań eksperymentalnych na ludziach oraz relacji między „świadczeniodawcami” i „świadczeniobiorcami” w sferze usług medycznych. Bioetyka jest dziedziczką stuletniej tradycji etyki medycznej, skupiającej się na kilku kwestiach, takich jak tajemnica lekarska albo informowanie pacjenta o złych rokowaniach. Obecnie katalog spraw interesujących bioetykę niebywale się jednak poszerzył, co usprawiedliwia (może nie do końca) upowszechnienie nowego, amerykańskiego terminu „biomedical ethics”, czyli „bioethics”. Od dawna używamy już określenia „bioetyka”, w miejsce „etyki medycznej” bądź „etyki lekarskiej”. Jednak dopiero od jakichś 20 lat nowe słowo „bioetyka” ma ustalone znaczenie. Dawniej używano go w znaczeniu podwójnym: etyki medycznej i etyki środowiskowej, czyli etyki relacji człowieka z przyrodą. Dziś te dwie dyscypliny funkcjonują oddzielnie, a „bioetyka” dotyczy wyłącznie medycyny. Na Zachodzie uczą się jej wszyscy studenci medycyny, bo tam, gdzie panuje wysoka kultura medyczna, wszyscy rozumieją, że trzymanie się przepisów prawa plus kodeks etyki lekarskiej to zdecydowanie za mało, aby w lecznictwie panowała sprawiedliwość.

Jeśli zapytać Polaka, z czym kojarzy mu się bioetyka, odpowie zapewne, że z zagadnieniem aborcji, eutanazji oraz zapłodnienia in vitro. O tych bowiem sprawach nieustannie czyta się w prasie i słyszy w telewizji. Owszem, należą one do sfery zainteresowań bioetyki i są nawet dość istotne, niemniej jednak są w bioetyce kwestie ważniejsze. Sądzę, że najważniejsze zagadnienie bioetyki to sprawiedliwość w dystrybucji środków publicznych na ochronę zdrowia oraz dostęp do leczenia dla różnych grup pacjentów. Od dobrych regulacji i przejrzystych procedur podejmowania decyzji typu „komu dać, a komu nie” zależy los całej rzeszy pacjentów. A bardzo łatwo tu o krzywdzące, niesprawiedliwe rozstrzygnięcia. Są wszak dziedziny medycyny i choroby „modne”, które rząd finansuje chętniej, a także takie „mniej prestiżowe”, na które chronicznie brakuje pieniędzy.

Decyzje w takich sprawach podejmuje się zwykle na podstawie kryteriów ekonomicznych (np. efektywności wydatkowania środków), w powiązaniu z pewnymi „predylekcjami” decydentów, wynikającymi z ich podatności na wpływy ważnych przedstawicieli establishmentu medycznego oraz irracjonalnych odczuć, takich jak poczucie, że „kardiologia dziecięca jest szczególnie ważna” itp. Bioetyka pomaga uświadomić rządowi i opinii publicznej, że niefrasobliwe i płytkie podejście do kwestii racjonowania zawsze zbyt szczupłych środków na ochronę zdrowia prowadzi do dyskryminacji niektórych grup pacjentów. Taką grupą dyskryminowaną mogą być np. ludzie starsi mieszkający na wsi albo chorzy psychicznie.

Pragmatyzm a przekonania

Zagadnienie „alokacji środków” to tylko jeden z przykładów ważnych kwestii bioetycznych, o których opinia publiczna prawie nic nie wie. Przywołajmy jeszcze jeden, całkiem innego typu. Otóż wielu z nas obawia się, iż w razie utraty przytomności wskutek wypadku nie będą mieli możliwości zapobiec uporczywemu utrzymywaniu ich przy życiu przez lekarzy. Jeszcze większe obawy mają chorzy cierpiący na postępujące zwiotczenie mięśni i spodziewający się całkowitego paraliżu i śmierci, poprzedzonej intubacją ratującą życie na okres kilku tygodni czy miesięcy. Perspektywa leżenia pod respiratorem bez możliwości poruszania się, lecz z zachowaniem świadomości, przeraża chorych. Niektórzy z nich pragną gwarancji, że nie będą reanimowani ani intubowani, gdy utracą zdolność do oddychania. Nic dziwnego, że w wielu krajach społeczeństwo domaga się wprowadzenia prawa gwarantującego obywatelom możliwość wydania wyprzedzającej dyspozycji odnośnie do reanimacji i leczenia na wypadek utraty zdolności bezpośredniego komunikowania swej woli. Nazywa się to czasem testamentową dyspozycją życiem. Bioetycy pomagają stworzyć prawny i regulaminowy kształt dla tej nowej instytucji. Nie jest to łatwe zadanie, choćby dlatego, że trzeba wyważyć pomiędzy prawem pacjenta do odmowy leczenia i, ogólniej, decydowania o sobie, a prawem lekarza do podejmowania interwencji ratującej życie w wypadkach niecierpiących zwłoki. Bioetycy starają się tak to jakoś urządzić, „żeby było dobrze”. I w tym potocznym sformułowaniu mieści się bodajże istota rzeczy.

Wbrew potocznemu wyobrażeniu, które wiąże bioetykę z tzw. sporami światopoglądowymi, bioetyka jest dyscypliną bardzo pragmatyczną. Chodzi w niej nie o to, które przekonania metafizyczne są słuszne, a które nie (np. „człowiek jest osobą od momentu poczęcia”), lecz o rozwiązywanie konkretnych problemów, np. związanych z prawem pacjenta do decydowania o sobie albo z równym dostępem pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Praca bioetyków ma być w jakiejś mierze pomocna pacjentom, profesjonalistom medycznym, instytucjom ochrony zdrowia, gdy muszą w praktyce mierzyć się z trudnościami natury etycznej i rozwiązywać spory, w których ścierają się ze sobą silne racje moralne i przeciwstawne interesy. Bioetycy proponują konkretne regulacje prawne i proceduralne, zabezpieczające pacjentów i inne zainteresowane osoby przed różnymi przejawami niesprawiedliwości, np. nierównością i samowolą, o które nietrudno w medycynie.

Bioetykę zaangażowaną w tworzenie i doskonalenie prawa medycznego oraz różnego rodzaju procedur nazywa się bioetyką regulacyjną. Stanowi ona istotny obszar w ruchu bioetycznym, przybierając formy daleko wykraczające poza działalność czysto akademicką, a więc formy takie jak komisje etyczne, ciała doradcze różnych instytucji, czy też debaty i programy w mediach. Zinstytucjonalizowana w sposób pozaakademicki bioetyka budzi wiele kontrowersji z powodu swego postępującego uzależnienia od struktur biurokratycznych i rozmaitych „aktorów publicznych”, jak środowiska lekarskie, Kościół, stowarzyszenia pacjentów, partie polityczne itp., a także z powodu obaw, że nadmiar regulacji może być w wielu przypadkach szkodliwy. Dlatego bioetycy muszą się pilnować, by nie utracić autonomii i intelektualnej niezależności. Bez tego są niewiarygodni i nieistotni.

Brak decyzji też jest decyzją

Często spotyka się pogląd, że bioetyka jest etyką stosowaną, a więc zastosowaniem takiej czy innej teorii etycznej do problemów etycznych w sferze medycznej. Myślę, że wcale tak nie jest i nie warto nawet o to się starać. W praktyce filozoficzne koncepcje etyczne, takie jak eudajmonizm albo utylitaryzm, okazują się zbyt ogólne i zbyt kontrowersyjne (podobnie jak społeczne i religijne systemy norm obyczajowo-moralnych), by można było je w sposób przekonujący uszczegółowić i zastosować w konkretnych przypadkach sporów moralnych, w tym również bioetycznych. Ponadto wszystkie argumenty przeciwko poszczególnym takim koncepcjom czy „systemom etyki” przenosiłyby się na grunt bioetyczny, powodując jej ugrzęźnięcie w niekończących się sporach fundamentalnych.

Notoryczna niekonkluzywność byłaby dla bioetyki niszcząca. Tymczasem w bioetyce zawsze trzeba się na coś konkretnego zdecydować. Albo decydujemy się na regulację prawną pozwalającą pobierać narządy od zmarłych, o ile nie zgłosili sprzeciwu, albo odwrotnie – przyjmujemy regulację zezwalającą na pobranie narządu wyłącznie od osób, które wpisały się na listę dawców. I podobnie jest w każdej sprawie. Z tysiąca takich kwestii składa się bioetyka, natomiast fundamentalne dyskusje etyczne i metafizyczne toczą się „na zapleczu” i nie powinny wstrzymywać codziennej pracy bioetyków. Przekonania etyczne dzielą społeczeństwo. Gdybyśmy chcieli rozstrzygnąć wszystkie fundamentalne spory, a dopiero potem tworzyć bioetyczne rekomendacje i prawo medyczne, niczego byśmy nie osiągnęli. Dlatego zmuszeni jesteśmy w bioetyce postępować minimalistycznie, to znaczy bronić tych wartości i przekonań, które podzielają wszyscy. Jeśli więc bioetyka ma być przydatna, musi być skromna.

Minimalizm bioetyki jest nieuchronnym następstwem panujących dziś stosunków społecznych i politycznych, czyli demokracji i wielokulturowości. Współczesne społeczeństwa są bardzo niejednorodne pod względem obyczajów i przekonań etycznych. Co jednym wydaje się moralnie akceptowalne bądź wręcz chwalebne, dla innych jest naganne. Jedni oczekują zakazywania wszelkich zachowań nieetycznych, inni uważają, że w imię szacunku dla wolności jednostki należy pewne rzeczy pozostawić wolnemu wyborowi i sumieniu człowieka, nawet gdyby miał czasami wybrać źle. Bioetyka musi się odnaleźć w tym chaosie przekonań i roszczeń. Siłą rzeczy, w poszukiwaniu akceptowalnego kompromisu, mającego szansę na „przegłosowanie”, czyli wcielenie w życie w sposób przyjęty w społeczeństwach demokratycznych, bioetyka steruje w kierunku zespołu przekonań i wartości, które podzielają prawie wszyscy członkowie społeczeństwa. Tym samym, bioetyka zajmuje się na ogół takimi wartościami czy dobrami, których pragną wszyscy, a nie tylko niektórzy, a jednocześnie unika rozwiązań opierających się na założeniach (przekonaniach), które pewni ludzie podzielają, a inni nie. Ten etyczny „wspólny mianownik” jest jednak bardzo skromny i ogranicza się do kilku konstatacji:

1.         Każdy chciałby być traktowany nie gorzej od innych.

2.         Każdy chciałby mieć dostęp do bezpiecznego i możliwie najmniej bolesnego leczenia.

3.         Każdy chciałby móc samodzielnie wydawać zgodę na to, co proponują mu lekarze.

4.         Każdy chciałby być traktowany życzliwie i z respektem.

5.         Każdy chciałby korzystać w czasie choroby ze wsparcia najbliższych.

 

Tych pięć prostych twierdzeń wyznacza ramy dla bioetyki. Nie musimy odwoływać się do niejasnych i wysoce spornych pojęć, jak godność osoby albo świętość życia, by zabiegać o to, na czym zależy wszystkim ludziom, a więc o bezpieczeństwo, równe i sprawiedliwe traktowanie, samostanowienie, szacunek i życzliwość. Owszem, nie na wszystkie pytania da się odpowiedzieć, odwołując się do tego skromnego zestawu wartości. Jeśli jednak są pytania, które wymagają zaangażowania przekonań metafizycznych czy religijnych, to niezależnie od wszelkich debat i dyskusji zasadniczo mamy w każdym przypadku dwie możliwości: albo pozwalamy ludziom kierować się własnymi przekonaniami (sumieniem), albo tworzymy regulacje, które odzwierciedlają przekonania niektórych ludzi, zazwyczaj tych będących w większości.

Kwestia wyboru

Inaczej mówiąc, albo dajemy ludziom wybór, albo narzucamy im postępowanie zgodne z przekonaniami etycznymi tych, którzy są wystarczająco wpływowi, by stanowić prawo. Przykładem może być kwestia dopuszczalności metod zapłodnienia pozaustrojowego. Są tacy, którzy uważają, że stosowanie tych metod jest nieetyczne. Są i inni, którzy uważają, że nie ma w nich nic niemoralnego, a za to zakazywanie in vitro jest nieetyczne. Prawodawca może zachować się w tej sytuacji dwojako. Może ustalić w głosowaniu, jaki pogląd na in vitro mają poszczególni posłowie, i zezwolić na in vitro bądź zakazać go zależnie od wyników takiego głosowania. To jest pierwsza możliwość. A druga jest taka, że wobec konstatacji trwałej różnicy przekonań w kwestii in vitro parlament pozostawia obywatelom swobodę decydowania, czy będą korzystali z tej metody. Nie zakazuje jej, lecz reguluje odpowiednimi przepisami, dając możliwość przeciwnikom in vitro niekorzystania z tej metody, a zwolennikom – możliwość posłużenia się nią.

Bioetyka jest częścią systemu społecznego liberalnej demokracji, chroniącej prawo obywateli do kierowania się własnymi przekonaniami i w maksymalnym stopniu chroniącej ich swobody osobiste i polityczne. Dlatego też zdecydowana większość bioetyków, niezależnie od tego, co sądzi o statusie embrionu ludzkiego i niezależnie od swoich osobistych przekonań etycznych i metafizycznych, będzie bronić prawnej dopuszczalności in vitro, a więc dawania ludziom możliwości postępowania zgodnego z własnymi przekonaniami i sumieniem. Etyk umie bowiem odróżnić swoje własne przekonania od wartości, które ma chronić w swej działalności publicznej, a więc na „metapoziomie” w stosunku do poziomu osobistych poglądów. Zdarza się jednak, że jest inaczej. Bywa, że bioetyk używa swojego autorytetu do tego, by narzucić innym swoje przekonanie, np. takie, że zygota jest zwykłym kawałkiem tkanki albo że jest pełnoprawnym człowiekiem. Takie postawy bioetyków są jednak zdecydowanie w mniejszości.

Na szczęście niezbyt często mamy do czynienia z pokusą, by nadawać własnym przekonaniom, powziętym w ramach jakiejś fundamentalnej kontrowersji etycznej, moc obowiązującego prawa. Bioetycy znajdują się w takiej sytuacji właściwie wyłącznie w obliczu zagadnienia ochrony zarodka oraz w kwestii eutanazji. W rozważaniu ogromnej większości kwestii bioetycznych odporność na pokusę „nadużycia władzy” bądź brak takiej odporności nie ma znaczenia. Gdy tworzymy rekomendacje dotyczące, dajmy na to udziału rodziny w podejmowaniu decyzji medycznych albo zasad udostępniania deficytowych miejsc na oddziałach intensywnej terapii, światopogląd ma znaczenie marginalne.

Kwestia czasu

Kultura bioetyczna rodzi się w każdym kraju powoli i w bólach. Środowiska medyczne bardzo niechętnie odnoszą się do ewentualności, aby ktokolwiek poza lekarzami miał wpływ na to, co uznawane jest za etyczne lub nieetyczne postępowanie lekarza. Bioetyka jest formą szerokiej społecznej kontroli nad medycyną, która nie wszystkim może się podobać. Opór stawiają również środowiska religijne, nawykłe do tego, że sprawy mentorstwa etycznego pozostawione są jej pieczy. Dlatego też duchowni różnych wyznań starają się tworzyć swoje „bioetyki wyznaniowe”, czasami posuwając się do narzucania ich norm innowiercom lub zgoła niewierzącym.

Nie inaczej ma się rzecz w Polsce. Bioetyka rozwija się powoli, a wiedza na temat zagadnień bioetycznych jest w środowiskach medycznych wciąż jeszcze dość słabo rozpowszechniona. Nie mamy jeszcze, tak jak inne kraje, narodowego komitetu bioetycznego przy premierze lub prezydencie, nie wszyscy studenci medycyny uczą się bioetyki, a w dodatku bardzo często pod szyldem bioetyki funkcjonuje propaganda religijna. Widać jednakże zmiany. Coraz więcej młodych ludzi kończy studia bioetyczne za granicą (świeckie studia tego typu w Polsce dopiero ruszają – na Uniwersytecie Warszawskim), powstaje też coraz więcej doktoratów z bioetyki. Mamy już dwa rodzime podręczniki bioetyki. Liczba studentów kierunków medycznych uczęszczających na wykłady z bioetyki mimo wszystko zwiększa się z roku na rok. W dużych szpitalach powstają niemalże masowo komitety etyczne, doradzające dyrekcji, lekarzom i pacjentom w trudnych etycznie sytuacjach. Krok za krokiem, choć nie dość szybko, idziemy w stronę standardów od kilku dziesięcioleci stosowanych w krajach rozwiniętych. Osiągnęliśmy już etap upowszechnienia świadomości tzw. praw pacjenta, na czele z prawem do wyrażania zgody na leczenie oraz prawem do dyskrecji i prywatności. Przed nami kolejne etapy. Nie mam wątpliwości, że osiągalne.

Więcej w miesięczniku „Wiedza i Życie" nr 06/2013 »
Drukuj »
Ten artykuł nie został jeszcze skomentowany.
Aktualne numery
12/2020
11/2020
Kalendarium
Listopad
29
W 1951 r. na Poligonie Nevada przeprowadzono pierwszą amerykańską podziemną próbę jądrową.
Warto przeczytać
Sztuczna inteligencja to kolejna publikacja wydana wz oksfordzkiej serii „Krótkie Wprowadzenie”, która w zwięzły i przystępny sposób prezentuje wybrane zagadnienia.

Logowanie

Nazwa użytkownika

Hasło

Autor: Jan Hartman | dodano: 2013-05-27
Po co jest bioetyka?

Wbrew pozorom nie po to, by rozstrzygać spory światopoglądowe, ale by rozwiązywać konkretne problemy związane z prawem ludzi do decydowania o sobie albo z równym dostępem do świadczeń zdrowotnych.

Wszyscy jesteśmy albo będziemy pacjentami. Kondycja systemu ochrony zdrowia i to wszystko, co dzieje się pomiędzy profesjonalistami medycznymi i pacjentami, powinno nas obchodzić. W końcu dotyczy to zdrowia i bezpieczeństwa, a więc najżywotniejszych interesów każdego z nas. Ich ochroną zajmują się politycy, zarządcy instytucji zdrowia publicznego i placówek medycznych, a także prawnicy pomagający tworzyć dobre prawo medyczne. Od 50 lat mają oni, przynajmniej na Zachodzie, sojuszników i pomocników w osobach bioetyków. Są to lekarze, filozofowie, socjologowie, psychologowie i inni specjaliści, którzy wspólnie pracują na rzecz sprawiedliwego systemu ochrony zdrowia i należytego traktowania pacjentów.

Ich doradztwo jest tak cenne, że dziś trudno sobie wyobrazić tworzenie nowych przepisów w medycynie bez udziału konsultantów znających się na etycznych problemach systemu ochrony zdrowia, prowadzeniu badań eksperymentalnych na ludziach oraz relacji między „świadczeniodawcami” i „świadczeniobiorcami” w sferze usług medycznych. Bioetyka jest dziedziczką stuletniej tradycji etyki medycznej, skupiającej się na kilku kwestiach, takich jak tajemnica lekarska albo informowanie pacjenta o złych rokowaniach. Obecnie katalog spraw interesujących bioetykę niebywale się jednak poszerzył, co usprawiedliwia (może nie do końca) upowszechnienie nowego, amerykańskiego terminu „biomedical ethics”, czyli „bioethics”. Od dawna używamy już określenia „bioetyka”, w miejsce „etyki medycznej” bądź „etyki lekarskiej”. Jednak dopiero od jakichś 20 lat nowe słowo „bioetyka” ma ustalone znaczenie. Dawniej używano go w znaczeniu podwójnym: etyki medycznej i etyki środowiskowej, czyli etyki relacji człowieka z przyrodą. Dziś te dwie dyscypliny funkcjonują oddzielnie, a „bioetyka” dotyczy wyłącznie medycyny. Na Zachodzie uczą się jej wszyscy studenci medycyny, bo tam, gdzie panuje wysoka kultura medyczna, wszyscy rozumieją, że trzymanie się przepisów prawa plus kodeks etyki lekarskiej to zdecydowanie za mało, aby w lecznictwie panowała sprawiedliwość.

Jeśli zapytać Polaka, z czym kojarzy mu się bioetyka, odpowie zapewne, że z zagadnieniem aborcji, eutanazji oraz zapłodnienia in vitro. O tych bowiem sprawach nieustannie czyta się w prasie i słyszy w telewizji. Owszem, należą one do sfery zainteresowań bioetyki i są nawet dość istotne, niemniej jednak są w bioetyce kwestie ważniejsze. Sądzę, że najważniejsze zagadnienie bioetyki to sprawiedliwość w dystrybucji środków publicznych na ochronę zdrowia oraz dostęp do leczenia dla różnych grup pacjentów. Od dobrych regulacji i przejrzystych procedur podejmowania decyzji typu „komu dać, a komu nie” zależy los całej rzeszy pacjentów. A bardzo łatwo tu o krzywdzące, niesprawiedliwe rozstrzygnięcia. Są wszak dziedziny medycyny i choroby „modne”, które rząd finansuje chętniej, a także takie „mniej prestiżowe”, na które chronicznie brakuje pieniędzy.

Decyzje w takich sprawach podejmuje się zwykle na podstawie kryteriów ekonomicznych (np. efektywności wydatkowania środków), w powiązaniu z pewnymi „predylekcjami” decydentów, wynikającymi z ich podatności na wpływy ważnych przedstawicieli establishmentu medycznego oraz irracjonalnych odczuć, takich jak poczucie, że „kardiologia dziecięca jest szczególnie ważna” itp. Bioetyka pomaga uświadomić rządowi i opinii publicznej, że niefrasobliwe i płytkie podejście do kwestii racjonowania zawsze zbyt szczupłych środków na ochronę zdrowia prowadzi do dyskryminacji niektórych grup pacjentów. Taką grupą dyskryminowaną mogą być np. ludzie starsi mieszkający na wsi albo chorzy psychicznie.

Pragmatyzm a przekonania

Zagadnienie „alokacji środków” to tylko jeden z przykładów ważnych kwestii bioetycznych, o których opinia publiczna prawie nic nie wie. Przywołajmy jeszcze jeden, całkiem innego typu. Otóż wielu z nas obawia się, iż w razie utraty przytomności wskutek wypadku nie będą mieli możliwości zapobiec uporczywemu utrzymywaniu ich przy życiu przez lekarzy. Jeszcze większe obawy mają chorzy cierpiący na postępujące zwiotczenie mięśni i spodziewający się całkowitego paraliżu i śmierci, poprzedzonej intubacją ratującą życie na okres kilku tygodni czy miesięcy. Perspektywa leżenia pod respiratorem bez możliwości poruszania się, lecz z zachowaniem świadomości, przeraża chorych. Niektórzy z nich pragną gwarancji, że nie będą reanimowani ani intubowani, gdy utracą zdolność do oddychania. Nic dziwnego, że w wielu krajach społeczeństwo domaga się wprowadzenia prawa gwarantującego obywatelom możliwość wydania wyprzedzającej dyspozycji odnośnie do reanimacji i leczenia na wypadek utraty zdolności bezpośredniego komunikowania swej woli. Nazywa się to czasem testamentową dyspozycją życiem. Bioetycy pomagają stworzyć prawny i regulaminowy kształt dla tej nowej instytucji. Nie jest to łatwe zadanie, choćby dlatego, że trzeba wyważyć pomiędzy prawem pacjenta do odmowy leczenia i, ogólniej, decydowania o sobie, a prawem lekarza do podejmowania interwencji ratującej życie w wypadkach niecierpiących zwłoki. Bioetycy starają się tak to jakoś urządzić, „żeby było dobrze”. I w tym potocznym sformułowaniu mieści się bodajże istota rzeczy.

Wbrew potocznemu wyobrażeniu, które wiąże bioetykę z tzw. sporami światopoglądowymi, bioetyka jest dyscypliną bardzo pragmatyczną. Chodzi w niej nie o to, które przekonania metafizyczne są słuszne, a które nie (np. „człowiek jest osobą od momentu poczęcia”), lecz o rozwiązywanie konkretnych problemów, np. związanych z prawem pacjenta do decydowania o sobie albo z równym dostępem pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Praca bioetyków ma być w jakiejś mierze pomocna pacjentom, profesjonalistom medycznym, instytucjom ochrony zdrowia, gdy muszą w praktyce mierzyć się z trudnościami natury etycznej i rozwiązywać spory, w których ścierają się ze sobą silne racje moralne i przeciwstawne interesy. Bioetycy proponują konkretne regulacje prawne i proceduralne, zabezpieczające pacjentów i inne zainteresowane osoby przed różnymi przejawami niesprawiedliwości, np. nierównością i samowolą, o które nietrudno w medycynie.

Bioetykę zaangażowaną w tworzenie i doskonalenie prawa medycznego oraz różnego rodzaju procedur nazywa się bioetyką regulacyjną. Stanowi ona istotny obszar w ruchu bioetycznym, przybierając formy daleko wykraczające poza działalność czysto akademicką, a więc formy takie jak komisje etyczne, ciała doradcze różnych instytucji, czy też debaty i programy w mediach. Zinstytucjonalizowana w sposób pozaakademicki bioetyka budzi wiele kontrowersji z powodu swego postępującego uzależnienia od struktur biurokratycznych i rozmaitych „aktorów publicznych”, jak środowiska lekarskie, Kościół, stowarzyszenia pacjentów, partie polityczne itp., a także z powodu obaw, że nadmiar regulacji może być w wielu przypadkach szkodliwy. Dlatego bioetycy muszą się pilnować, by nie utracić autonomii i intelektualnej niezależności. Bez tego są niewiarygodni i nieistotni.

Brak decyzji też jest decyzją

Często spotyka się pogląd, że bioetyka jest etyką stosowaną, a więc zastosowaniem takiej czy innej teorii etycznej do problemów etycznych w sferze medycznej. Myślę, że wcale tak nie jest i nie warto nawet o to się starać. W praktyce filozoficzne koncepcje etyczne, takie jak eudajmonizm albo utylitaryzm, okazują się zbyt ogólne i zbyt kontrowersyjne (podobnie jak społeczne i religijne systemy norm obyczajowo-moralnych), by można było je w sposób przekonujący uszczegółowić i zastosować w konkretnych przypadkach sporów moralnych, w tym również bioetycznych. Ponadto wszystkie argumenty przeciwko poszczególnym takim koncepcjom czy „systemom etyki” przenosiłyby się na grunt bioetyczny, powodując jej ugrzęźnięcie w niekończących się sporach fundamentalnych.

Notoryczna niekonkluzywność byłaby dla bioetyki niszcząca. Tymczasem w bioetyce zawsze trzeba się na coś konkretnego zdecydować. Albo decydujemy się na regulację prawną pozwalającą pobierać narządy od zmarłych, o ile nie zgłosili sprzeciwu, albo odwrotnie – przyjmujemy regulację zezwalającą na pobranie narządu wyłącznie od osób, które wpisały się na listę dawców. I podobnie jest w każdej sprawie. Z tysiąca takich kwestii składa się bioetyka, natomiast fundamentalne dyskusje etyczne i metafizyczne toczą się „na zapleczu” i nie powinny wstrzymywać codziennej pracy bioetyków. Przekonania etyczne dzielą społeczeństwo. Gdybyśmy chcieli rozstrzygnąć wszystkie fundamentalne spory, a dopiero potem tworzyć bioetyczne rekomendacje i prawo medyczne, niczego byśmy nie osiągnęli. Dlatego zmuszeni jesteśmy w bioetyce postępować minimalistycznie, to znaczy bronić tych wartości i przekonań, które podzielają wszyscy. Jeśli więc bioetyka ma być przydatna, musi być skromna.

Minimalizm bioetyki jest nieuchronnym następstwem panujących dziś stosunków społecznych i politycznych, czyli demokracji i wielokulturowości. Współczesne społeczeństwa są bardzo niejednorodne pod względem obyczajów i przekonań etycznych. Co jednym wydaje się moralnie akceptowalne bądź wręcz chwalebne, dla innych jest naganne. Jedni oczekują zakazywania wszelkich zachowań nieetycznych, inni uważają, że w imię szacunku dla wolności jednostki należy pewne rzeczy pozostawić wolnemu wyborowi i sumieniu człowieka, nawet gdyby miał czasami wybrać źle. Bioetyka musi się odnaleźć w tym chaosie przekonań i roszczeń. Siłą rzeczy, w poszukiwaniu akceptowalnego kompromisu, mającego szansę na „przegłosowanie”, czyli wcielenie w życie w sposób przyjęty w społeczeństwach demokratycznych, bioetyka steruje w kierunku zespołu przekonań i wartości, które podzielają prawie wszyscy członkowie społeczeństwa. Tym samym, bioetyka zajmuje się na ogół takimi wartościami czy dobrami, których pragną wszyscy, a nie tylko niektórzy, a jednocześnie unika rozwiązań opierających się na założeniach (przekonaniach), które pewni ludzie podzielają, a inni nie. Ten etyczny „wspólny mianownik” jest jednak bardzo skromny i ogranicza się do kilku konstatacji:

1.         Każdy chciałby być traktowany nie gorzej od innych.

2.         Każdy chciałby mieć dostęp do bezpiecznego i możliwie najmniej bolesnego leczenia.

3.         Każdy chciałby móc samodzielnie wydawać zgodę na to, co proponują mu lekarze.

4.         Każdy chciałby być traktowany życzliwie i z respektem.

5.         Każdy chciałby korzystać w czasie choroby ze wsparcia najbliższych.

 

Tych pięć prostych twierdzeń wyznacza ramy dla bioetyki. Nie musimy odwoływać się do niejasnych i wysoce spornych pojęć, jak godność osoby albo świętość życia, by zabiegać o to, na czym zależy wszystkim ludziom, a więc o bezpieczeństwo, równe i sprawiedliwe traktowanie, samostanowienie, szacunek i życzliwość. Owszem, nie na wszystkie pytania da się odpowiedzieć, odwołując się do tego skromnego zestawu wartości. Jeśli jednak są pytania, które wymagają zaangażowania przekonań metafizycznych czy religijnych, to niezależnie od wszelkich debat i dyskusji zasadniczo mamy w każdym przypadku dwie możliwości: albo pozwalamy ludziom kierować się własnymi przekonaniami (sumieniem), albo tworzymy regulacje, które odzwierciedlają przekonania niektórych ludzi, zazwyczaj tych będących w większości.

Kwestia wyboru

Inaczej mówiąc, albo dajemy ludziom wybór, albo narzucamy im postępowanie zgodne z przekonaniami etycznymi tych, którzy są wystarczająco wpływowi, by stanowić prawo. Przykładem może być kwestia dopuszczalności metod zapłodnienia pozaustrojowego. Są tacy, którzy uważają, że stosowanie tych metod jest nieetyczne. Są i inni, którzy uważają, że nie ma w nich nic niemoralnego, a za to zakazywanie in vitro jest nieetyczne. Prawodawca może zachować się w tej sytuacji dwojako. Może ustalić w głosowaniu, jaki pogląd na in vitro mają poszczególni posłowie, i zezwolić na in vitro bądź zakazać go zależnie od wyników takiego głosowania. To jest pierwsza możliwość. A druga jest taka, że wobec konstatacji trwałej różnicy przekonań w kwestii in vitro parlament pozostawia obywatelom swobodę decydowania, czy będą korzystali z tej metody. Nie zakazuje jej, lecz reguluje odpowiednimi przepisami, dając możliwość przeciwnikom in vitro niekorzystania z tej metody, a zwolennikom – możliwość posłużenia się nią.

Bioetyka jest częścią systemu społecznego liberalnej demokracji, chroniącej prawo obywateli do kierowania się własnymi przekonaniami i w maksymalnym stopniu chroniącej ich swobody osobiste i polityczne. Dlatego też zdecydowana większość bioetyków, niezależnie od tego, co sądzi o statusie embrionu ludzkiego i niezależnie od swoich osobistych przekonań etycznych i metafizycznych, będzie bronić prawnej dopuszczalności in vitro, a więc dawania ludziom możliwości postępowania zgodnego z własnymi przekonaniami i sumieniem. Etyk umie bowiem odróżnić swoje własne przekonania od wartości, które ma chronić w swej działalności publicznej, a więc na „metapoziomie” w stosunku do poziomu osobistych poglądów. Zdarza się jednak, że jest inaczej. Bywa, że bioetyk używa swojego autorytetu do tego, by narzucić innym swoje przekonanie, np. takie, że zygota jest zwykłym kawałkiem tkanki albo że jest pełnoprawnym człowiekiem. Takie postawy bioetyków są jednak zdecydowanie w mniejszości.

Na szczęście niezbyt często mamy do czynienia z pokusą, by nadawać własnym przekonaniom, powziętym w ramach jakiejś fundamentalnej kontrowersji etycznej, moc obowiązującego prawa. Bioetycy znajdują się w takiej sytuacji właściwie wyłącznie w obliczu zagadnienia ochrony zarodka oraz w kwestii eutanazji. W rozważaniu ogromnej większości kwestii bioetycznych odporność na pokusę „nadużycia władzy” bądź brak takiej odporności nie ma znaczenia. Gdy tworzymy rekomendacje dotyczące, dajmy na to udziału rodziny w podejmowaniu decyzji medycznych albo zasad udostępniania deficytowych miejsc na oddziałach intensywnej terapii, światopogląd ma znaczenie marginalne.

Kwestia czasu

Kultura bioetyczna rodzi się w każdym kraju powoli i w bólach. Środowiska medyczne bardzo niechętnie odnoszą się do ewentualności, aby ktokolwiek poza lekarzami miał wpływ na to, co uznawane jest za etyczne lub nieetyczne postępowanie lekarza. Bioetyka jest formą szerokiej społecznej kontroli nad medycyną, która nie wszystkim może się podobać. Opór stawiają również środowiska religijne, nawykłe do tego, że sprawy mentorstwa etycznego pozostawione są jej pieczy. Dlatego też duchowni różnych wyznań starają się tworzyć swoje „bioetyki wyznaniowe”, czasami posuwając się do narzucania ich norm innowiercom lub zgoła niewierzącym.

Nie inaczej ma się rzecz w Polsce. Bioetyka rozwija się powoli, a wiedza na temat zagadnień bioetycznych jest w środowiskach medycznych wciąż jeszcze dość słabo rozpowszechniona. Nie mamy jeszcze, tak jak inne kraje, narodowego komitetu bioetycznego przy premierze lub prezydencie, nie wszyscy studenci medycyny uczą się bioetyki, a w dodatku bardzo często pod szyldem bioetyki funkcjonuje propaganda religijna. Widać jednakże zmiany. Coraz więcej młodych ludzi kończy studia bioetyczne za granicą (świeckie studia tego typu w Polsce dopiero ruszają – na Uniwersytecie Warszawskim), powstaje też coraz więcej doktoratów z bioetyki. Mamy już dwa rodzime podręczniki bioetyki. Liczba studentów kierunków medycznych uczęszczających na wykłady z bioetyki mimo wszystko zwiększa się z roku na rok. W dużych szpitalach powstają niemalże masowo komitety etyczne, doradzające dyrekcji, lekarzom i pacjentom w trudnych etycznie sytuacjach. Krok za krokiem, choć nie dość szybko, idziemy w stronę standardów od kilku dziesięcioleci stosowanych w krajach rozwiniętych. Osiągnęliśmy już etap upowszechnienia świadomości tzw. praw pacjenta, na czele z prawem do wyrażania zgody na leczenie oraz prawem do dyskrecji i prywatności. Przed nami kolejne etapy. Nie mam wątpliwości, że osiągalne.