Zdrowie

Szansa na rodzicielstwo

Numer 6/2019
nobeastsofierce / Shutterstock
Wywiad z dr Katarzyną Kozioł, ginekologiem, embriologiem, dyrektorem do spraw medycznych w przychodni nOvum, przewodniczącą Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii
Jajnik i pęcherzyki w różnych stadiach rozwojowych.Vecton/Shutterstock Jajnik i pęcherzyki w różnych stadiach rozwojowych.
Etapy rozwoju jaja płodowego.Designua/Shutterstock Etapy rozwoju jaja płodowego.
Spermatogeneza – proces powstawania i dojrzewania plemników.Svetlana Verbinskaya/Shutterstock Spermatogeneza – proces powstawania i dojrzewania plemników.
Wirówka do obróbki nasienia.Jomwaschara Komvorn/Shutterstock Wirówka do obróbki nasienia.
materiały prasowe

Czym dokładnie zajmuje się embriolog?
Komórkami rozrodczymi, czyli komórkami jajowymi i plemnikami oraz zarodkami, innymi słowy wszystkim tym, co się dzieje po zapłodnieniu pozaustrojowym w laboratorium embriologicznym. Gdy para przystępuje do procedury in vitro, najpierw jest pod opieką lekarza, który prowadzi stymulację. Lekarz ginekolog albo lekarz specjalista medycyny rozrodu diagnozuje, a potem wskazuje, czy w danej sytuacji konieczne jest zastosowanie tej metody. Prowadzi stymulację hormonalną, czyli podaje kobiecie leki hormonalne, by w jajnikach powstało więcej pęcherzyków i komórek jajowych. Większa liczba tych komórek to większa szansa na to, że powstanie przynajmniej jeden zarodek, który zapoczątkuje ciążę, i dojdzie do urodzenia dziecka.

Kiedy stosuje się zapłodnienie pozaustrojowe i jakie są jego odmiany?
Jeśli nie może dojść do zapłodnienia wewnątrzustrojowego, z pomocą przychodzi zapłodnienie pozaustrojowe. Pobiera się komórki jajowe z jajnika kobiety, a od mężczyzny nasienie (na ogół sam je oddaje), następnie łączy się w laboratorium wybrany plemnik z komórką jajową. Tradycyjne zapłodnienie pozaustrojowe (IVF) przeprowadza się wtedy, kiedy parametry nasienia są prawidłowe: jest w nim wystarczająca liczba plemników i są one prawidłowo ruchome, czyli mają szansę samodzielnie dotrzeć do komórki jajowej i ją zapłodnić. Odbywa się to na laboratoryjnej szalce z kroplami odżywki o składzie naśladującym naturalne płyny ustrojowe organizmu. W kroplach umieszcza się komórki jajowe i do nich dodaje plemniki, które same docierają do komórek i samodzielnie je zapładniają.

Jeśli istnieje ryzyko, że plemniki samodzielnie nie dotrą do komórki jajowej i jej nie zapłodnią, embriolog wstrzykuje plemnik bezpośrednio do wnętrza komórki jajowej. Jest to odmiana zapłodnienia pozaustrojowego – IVF-ICSI. Jest to tzw. mikroiniekcja plemnika do komórki jajowej, w skrócie ICSI, od angielskiej nazwy intracytoplasmic sperm injection. Ten rodzaj zapłodnienia stosuje się wtedy, kiedy plemników jest mało, są słabe, mało ruchliwe i obawiamy się, że samodzielnie nie dadzą rady dotrzeć do komórki, przedostać się przez jej osłonki i zapłodnić. Wtedy pojedynczy plemnik nabiera się do szklanej mikropipetki i wstrzykuje do wnętrza komórki jajowej. Tę metodę stosuje się coraz częściej, nawet jeśli parametry nasienia są prawidłowe, ponieważ jej skuteczność jest wysoka. To wszystko dzieje się w laboratorium. W szklanych naczyniach laboratoryjnych, od których pochodzi nazwa in vitro. Obecnie używa się plastikowych szalek, właściwie nie ma już nic szklanego. Kiedyś naczynia laboratoryjne rzeczywiście były szklane, stąd nazwa in vitro (łac. w szkle).

Co dzieje się dalej w laboratorium?
Po zapłodnieniu zmienia się płyny hodowlane – odżywki. Komórki trafiają do szalki hodowlanej. Obecna tam nowa odżywka jest właściwa dla dalszego rozwoju zapłodnionej komórki i zarodka. Wreszcie trafiają do inkubatora. Inkubator to taka specjalistyczna cieplarka, która ma odpowiednią temperaturę, zbliżoną do temperatury ludzkiego ciała, czyli 37°C, i odpowiednie stężenie dwutlenku węgla – chodzi o to, by w pożywce było odpowiednie pH, takie jak w ustroju ludzkim.

Inkubator imituje macicę?
Tak, imituje wnętrze ludzkiego organizmu: jajowody, w których w naturze dochodzi do zapłodnienia, i macicę. Kiedy następuje implantacja? W naturze, podobnie jak w in vitro, zapłodnienie komórki odbywa się poza macicą. Dopiero zapłodniona komórka jajowa – a potem już tworzący się zarodek – przesuwa się wzdłuż jajowodu i mniej więcej w piątej dobie rozwoju dociera do macicy, a więc implantacja, czyli zagnieżdżenie, zaczyna się właśnie w tym czasie. Zarodek osiąga wtedy stadium blastocysty, czyli jest już zróżnicowany na część, z której powstanie łożysko – trofoblast, a także część, z której rozwija się przyszły organizm dziecka – węzeł zarodkowy. Wtedy „wykluwa” się z otoczki, która go otulała, traci kulisty kształt i zaczyna się zagnieżdżać, czyli przykleja się do ściany macicy. Trofoblast „wgryza się” w śluzówkę macicy, a w kolejnych etapach utworzy łożysko, system naczyń krwionośnych, które zapewnią zarodkowi, a potem dziecku, możliwość odżywiania się i rozwoju.

Jak się przenosi powstałe w laboratorium zarodki do macicy?
Embriolog monitoruje rozwój zarodków i ten, który najlepiej rokuje, jest transferowany do macicy. Tam zaczyna się kolejny etap rozwoju – wewnątrzustrojowy. Transfer odbywa się za pomocą cewnika, długiej plastikowej cienkiej rurki, którą od strony pochwy wprowadza się przez szyjkę macicy do wnętrza macicy. Zarodek podaje się wraz z płynem, w którym przebywał. Ten etap można porównać do drogi, jaką przebywa zarodek przez jajowód. Najczęściej podaje się go między drugą a piątą dobą jego rozwoju. Czyli dwa do pięciu dni po pobraniu komórek z jajników (punkcji) i po zapłodnieniu.

Co to znaczy: najlepiej rokuje?
Wyróżniamy klasy zarodków. To pomocniczy system, którym posługuje się embriolog, aby ustalić, które zarodki mają największe szanse na zagnieżdżenie się i na rozwój ciąży. Można to porównać do skali Apgar, według której ocenia się stan noworodka po porodzie. Zarodki klasyfikuje się również w celach obserwacji naukowych – na całym świecie zbieramy i analizujemy dane dotyczące ich wczesnego rozwoju, a także tego, czy i jak rozwijają się po transferze do macicy. Dzięki temu wiemy o nich coraz więcej.

Tę kwestię podnoszą przeciwnicy in vitro: majstrowanie przy zarodkach, selekcja nienaturalna.
Nie ma mowy o żadnym majstrowaniu ani selekcji! Chodzi o to, by jak najszybciej doprowadzić do ciąży. Najtrudniejsze jest pierwsze zajście w ciążę, donoszenie jej i poród, dlatego na początku podajemy te najlepiej rokujące zarodki. Ale to nie jest tak, że te, które w momencie obserwacji rokują słabiej, w jakikolwiek sposób są pomijane. One czekają na swoją kolej. Każdy z tych zarodków ma swoją szansę. Zresztą zarodki często nas zaskakują. Wiele ciąż rozwija się z takich, które mają trudniejszy początek, a potem rodzi się zdrowe dziecko! Nie wiemy przecież, z jakich zarodków sami się rozwinęliśmy.

Na jakiej podstawie się ocenia, który zarodek jest ładniejszy, lepszy, rokujący?
Embriolog potrafi ocenić, które z zarodków dzielą się regularnie, posiadają symetryczne komórki potomne, są pozbawione drobnych niepożądanych fragmentów, czyli mają największe szanse na dalszy prawidłowy rozwój, zagnieżdżenie i zapoczątkowanie ciąży. Wiele kobiet zgłasza się do mnie z żalem, że przespały swój czas i zajęły się leczeniem niepłodności zbyt późno.

W jakim wieku można jeszcze próbować zajść w ciążę, a gdzie jest górna granica macierzyństwa?
Nie ma jednoznacznej odpowiedzi, chociaż powszechnie wiadomo, że im wcześniej, tym lepiej. Wiadomo, że do 35. roku życia kobiety szanse na skuteczne leczenie są zdecydowanie większe, potem spadają. Po 37. roku spadają już znacząco. Gdzieś w okolicach 40. roku życia mówimy, że są małe, i tutaj każde pół roku ma znaczenie. Dlatego jeśli dochodzimy do granicy 40 lat, to trzeba się bardzo śpieszyć.

Obecna ustawa o leczeniu niepłodności mówi, że do zapłodnienia pozaustrojowego można zakwalifikować parę, jeśli zostały wykorzystane wszystkie inne metody leczenia w przeciągu roku, a więc przez rok trzeba próbować różnymi metodami wspomóc naturalną płodność i leczyć zachowawczo, jeśli to możliwe. Pomijam ewidentne przyczyny niepłodności, gdy np. nie ma jajowodów lub są one niedrożne. Jeśli dochodzimy do granicy 40 lat, to już nie czekamy roku, wkraczamy z najskuteczniejszymi metodami leczenia od razu po zdiagnozowaniu niepłodności.

Jak pani ocenia obowiązującą ustawę?
To dobra ustawa, choć restrykcyjna w porównaniu z ustawami w innych krajach, chociażby z tego powodu, że u młodych kobiet, czyli do 35. roku życia, ogranicza liczbę komórek, które można zapłodnić, do sześciu. Powyżej 35. roku życia nie ma tego ograniczenia, czyli ustawa wychodzi naprzeciw kobietom, które mają mniejsze szanse ze względu na wiek. Natomiast do 35. roku życia, kiedy szanse są duże, podczas pierwszych dwóch zabiegów można za każdym razem zapłodnić do sześciu komórek po to, by nie powstawał nadmiar zarodków.

Czy to ograniczenie negatywnie wpływa na sukcesy w leczeniu?
Szczerze mówiąc, najpierw bardzo się go obawialiśmy. Weszło w życie w 2013 r., kiedy rozpoczął się program refundacyjny Ministerstwa Zdrowia. Przypuszczaliśmy, że znacząco ograniczy to naszą skuteczność. Okazało się, że obawy były bezpodstawne, bo w naszym laboratorium skuteczność pozostała na niezmienionym poziomie. Jeśli para jest młoda i komórki mają duży potencjał, to dajemy radę z zapładnianiem tylko sześciu. W porównaniu z resztą Europy mamy bardzo dobre wyniki.

Jak wygląda system refundowania?
Obserwuję chaos – niektóre miasta wspierają finansowo pary, inne całkowicie wycofują refundacje. Czy nie ma systemu ogólnokrajowego? Nie ma. Ogólnokrajowy refundacyjny program ministerialny „Program – Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego na latach 2013–2016” trwał jedynie przez trzy lata. Następny, który miał być przedłużeniem na kolejne trzy lata, został zamknięty przez nowy rząd, który objął władzę.

Z jakiego powodu?
Oficjalny powód to brak pieniędzy. Wielka szkoda, bo w wyniku tego programu od 2013 r. do 2016 r. przyszło na świat ponad 21 tys. dzieci. Dzieci z tego programu wciąż jeszcze się rodzą, bo można było mrozić zarodki i po dziś dzień pary po nie wracają. Nadal nie płacą za transfery, bo te zostały już opłacone. Niektóre pary mają w wyniku programu refundacyjnego po dwoje, troje dzieci. To nasza przyszłość, przyszłe pokolenia, które urodzą się dzięki tym dzieciom – politycy powinni o tym myśleć.

Zauważyliście duży spadek zainteresowania leczeniem po zamknięciu finansowania?
Bezpośrednio po zamknięciu programu nastąpił spadek zainteresowania sięgający okresowo nawet 20%. Potem pary zaczęły wracać, bo w przypadku kobiet ważny jest czas, a chyba straciły wiarę, że mogą otrzymać wsparcie finansowe ze strony państwa. Nikt nie może czekać w nieskończoność z nadzieją, że rząd przyjmie do wiadomości fakty medyczne i demograficzne i zacznie refundować leczenie choroby, która w Polsce dotyka ok. 1,5 mln par. Wiele z nich bierze kredyty, zadłuża się u rodziny i przyjaciół, aby mimo braku wsparcia rządu podejść do tego zabiegu, bo to jest ich jedyna szansa na dziecko. Tak więc liczba procedur w naszej klinice wróciła do dawnego stanu. Jakiś czas temu w wielu miastach weszły miejskie programy, samorządy biorą na siebie dofinansowanie procedur. Nie finansują całości, ale i tak jest to znacząca pomoc. W Warszawie dopłata wynosi 5 tys. złotych (ostatnio przegłosowano większą dopłatę – 5500 złotych). U nas w klinice procedura in vitro kosztuje od 7,5 do 10 tys. złotych, w zależności od jej skomplikowania i dodatkowych zabiegów wspomagających. Takie dofinansowanie para może wykorzystać trzykrotnie.

Z czego wynika tak wysoka cena?
Procedura jest skomplikowana, wymaga drogiego sprzętu medycznego, bardzo drogich odczynników i odżywek, specjalistycznych urządzeń monitorujących, odpowiedniej liczby wysoko wykształconego personelu, który stale musi się szkolić. Na szczęście pozostałością po programie ministerialnym są refundowane leki hormonalne, które wcześniej dodatkowo obciążały finansowo pacjentów. Refundacja jest dostępna dla kobiet do 40. roku życia, czyli dla tych, które dobrze reagują na stymulację. Jest to ekonomicznie uzasadnione, ponieważ słabo reagujące kobiety zużywają tych leków bardzo dużo, więc z ekonomicznego punktu widzenia jest to dla państwa nieopłacalne. Refundacja leków jest dużą pomocą dla par, które są zmuszone same finansować procedurę.

Zarodki można zamrażać na przyszłość. Jak długo mogą być zamrożone i przechowywane?
W niektórych krajach zgodnie z przepisami jedynie pięć lat. Ale już dawno zostało udowodnione, że jeśli chodzi o przechowywanie zamrożonych zarodków, to czas w zasadzie nie gra roli. Mrożenie jest jedynym sposobem, by poczęte w laboratorium zarodki zabezpieczyć powyżej piątej doby ich rozwoju, a w odpowiednim czasie rozmrozić i pozwolić im się dalej rozwinąć. Mamy już w nOvum prawie 6 tys. dzieci urodzonych z zamrożonych zarodków, z tego ponad dziesięcioro urodzonych z zarodków przechowywanych powyżej 10 lat. Rekordzista przebywał w zamrożeniu 16 lat. Na świecie rekord to ponad 19 lat. Już wiadomo, że nie ma żadnego limitu czasowego. Po pięciu i po kolejnych dziesięciu latach z zarodkami nic się nie dzieje. To najlepszy dowód, że mrożenie im nie szkodzi. Na etapie przechowywania w stanie zamrożenia czas dla nich staje.

Ale po co trzymać je w nieskończoność?
Nasza ustawa o leczeniu niepłodności rozwiązała to w ten sposób, że jeśli w ciągu 20 lat para, do której należą zarodki, po nie się nie zgłosi, to z mocy prawa trafiają one do anonimowego dawstwa, czyli adopcji prenatalnej. Klinika może je wtedy przekazać innym parom, dla których jest to jedyna szansa na dziecko. Pary są o tym uprzedzane, zanim jeszcze podejdą do zapłodnienia pozaustrojowego. Jeśli się na takie rozwiązanie nie godzą, muszą ograniczać liczbę zapładnianych komórek – po ich ograniczeniu ryzyko, że zostaną dodatkowe zarodki, jest mniejsze.

Czy pary mogą poprosić o wydanie im ich własnych zamrożonych zarodków?
Nie mogą, bo żeby zarodki przeżyły, cały czas muszą się znajdować w termosach w ciekłym azocie, pod nadzorem. Jest jednak możliwość, by swój materiał biologiczny przetransportować do innego ośrodka w kraju lub za granicą. Zgodnie z ustawą musi być to transport nadzorowany; to my kontaktujemy się ze wskazanym ośrodkiem, a on musi oświadczyć, że ma odpowiednie warunki techniczne, żeby zarodki przyjąć. Wtedy mogą być przewiezione specjalnym transportem. Pacjenci tylko podpisują upoważnienie do zorganizowania przewozu. Całą resztą zajmujemy się my.

Gdzie są trzymane mrożone zarodki?
Mamy bank komórek rozrodczych i zarodków w nadzorowanym pomieszczeniu z dewarami (wielkimi termosami) wypełnionymi ciekłym azotem. Są tam przechowywane zamrożone zarodki oczekujące na transfer, także te, które nie zostały wykorzystane i para się ich zrzeka na korzyść innej anonimowej pary. Zgłasza się do nas wielu chętnych do przyjęcia takich zarodków, nie występują więc żadne problemy z nadmiarem. Para jeszcze przed upływem ustawowych 20 lat może zdecydować, że już ma wszystkie dzieci w domu i może wcześniej oddać zarodki, które nadal są w klinice. Jeśli podejmie taką decyzję, podpisujemy odpowiednie dokumenty i potwierdzenie zgody na przekazanie zarodków innej parze.

Porozmawiajmy o pacjentach. Jaki oni mają stosunek moralny do in vitro i adopcji prenatalnej zarodków?
Pacjenci są bardzo różni i różnie traktują leczenie. W większości są świadomi, decyzję mają gruntownie przemyślaną, ale zdarzają się nie do końca zdecydowane pary, mające wiele obaw, pytań natury medycznej i etycznej. Przychodzą też pary, które chcą dojść tylko do pewnego etapu leczenia niepłodności, powiedzmy, do inseminacji. Do zapłodnienia pozaustrojowego już nie, bo górę biorą obawy ideologiczne. Gdy podczas rozmowy głębiej wchodzimy w tę kwestię, często okazuje się, że kobieta chciałaby leczyć się dalej, a mężczyzna nie chce i nie godzi się na dalsze próby. Lęki i rozterki wynikają zazwyczaj z niewiedzy, z niezrozumienia. Czasem wystarczy wyjaśnić niektóre szczegóły, uświadomić pacjentom, że będą mieli wpływ na ustalenia dotyczące ich leczenia, żeby mogli jeszcze raz przeanalizować swoje stanowisko i ewentualnie zmienić decyzję. Czasem trzeba przystać na ograniczenia, które pacjenci narzucają sobie i nam, na przykład ograniczyć liczbę zapładnianych komórek, aby nie mrozić zarodków, bo para nie zgadza się na oddanie ich komukolwiek nawet po 20 latach.

Kto jest trudniejszy jako pacjent – kobieta czy mężczyzna?
Trudno powiedzieć. Często bywa tak, że mężczyzna jest bardziej wycofany, chce pozostać niejako na zewnątrz całego procesu leczenia. Na pewno wiele zależy od relacji w parze, otwartości na potrzeby drugiej strony. Dla mężczyzny pewne rzeczy mogą być niejasne, najpewniej dlatego, że rzadziej interesuje się szczegółami leczenia. To poniekąd zrozumiałe, bo trudno jest wejść w rolę kobiety, którą leczenie i cała procedura fizycznie i psychicznie na ogół bardziej pochłaniają. Ale nieraz jest odwrotnie. To mężczyzna jest zaangażowany, pyta, poznaje, szuka, to on przejmuje wszelkie kontakty z lekarzem, a kobieta pozostaje stroną bierną. Wszystko zależy od podejścia, chęci zgłębienia szczegółów terapii, charakteru. Gdy widzę, że jedna strona jest wycofana i się waha, próbuję bardziej zaangażować ją w proces leczenia. Często się udaje, bo za barierą lęku na ogół stoi brak wiedzy na temat tego, co czeka pacjentów, opór przed zadawaniem pytań. Przypuszczam, że dla wielu par to wielki sprawdzian. Drży w posadach cała ich dotychczasowa relacja.

Czy pary powinny korzystać z pomocy psychologicznej?
Często doradzamy pomoc psychologiczną, ale to trudny temat, bo niektóre pary czują się urażone, kiedy sugerujemy, że taka pomoc jest potrzebna. Tymczasem to naprawdę trudny czas dla związku, dla relacji, a naprawdę można sobie pomóc właśnie poprzez przegadanie tematu ze specjalistą. Lekarz nie zawsze ma czas i możliwości, by omówić aspekty niemedyczne, dotyczące komunikacji i relacji między małżonkami. Takie sprawy powinny być omówione w zupełnie innej atmosferze. Psycholog ma tu do odegrania wielką rolę.

***

Wywiad pochodzi z książki Małgorzaty Rozenek-Majdan „In vitro. Rozmowy intymne”, zawierającej 13 rozmów o in vitro z: lekarzem, embriologiem, położną, seksuologiem, matką pierwszej Polki z in vitro, duchownym i parami po procedurze albo w jej trakcie.

01.06.2019 Numer 6/2019

Czytaj także

Reklama
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną