Zdrowie

Operacje przez dziurkę od klucza

Numer 9/2018
Wnętrze jelita i polip gruczolakowaty ­czyli jedna z częstych zmian tego obszaru, usuwana techniką laparoskopową. Wnętrze jelita i polip gruczolakowaty ­czyli jedna z częstych zmian tego obszaru, usuwana techniką laparoskopową. Juan Gaertner / Shutterstock
Dzięki postępom techniki można zajrzeć do wnętrza organizmu, a także przeprowadzić tam rozmaite zabiegi chirurgiczne bez wykonywania długich i głębokich nacięć. Wewnętrzne tkanki obserwuje się dobrze oświetlone i w dużym powiększeniu.
Schemat ­typowego zabiegu laparoskopowego.Wikipedia Schemat ­typowego zabiegu laparoskopowego.
Laparoskopowe usunięcie woreczka żółciowego.Samrith Na Lumpoon/Shutterstock Laparoskopowe usunięcie woreczka żółciowego.
Lekarz przygotowujący endoskop do wykonania gastroskopii.Romaset/Shutterstock Lekarz przygotowujący endoskop do wykonania gastroskopii.
Narzędzia ­laparoskopowe – trokary.Studio Peace/Shutterstock Narzędzia ­laparoskopowe – trokary.
Kapsułka endo­skopowa z kamerą.Peter Sobolev’s/Shutterstock Kapsułka endo­skopowa z kamerą.

Jeszcze do niedawna każda operacja kojarzyła się z rozległym rozcinaniem skóry i dość brutalną ingerencją we wnętrze organizmu. Tego typu działania w oczywisty sposób obarczone są różnego rodzaju ryzykiem. Każda otwarta rana stanowi wrota potencjalnych zakażeń, czasami dochodzi do komplikacji podczas gojenia, a po wszystkim pozostają mniej lub bardziej widoczne blizny. Dlatego lekarze tak mocno pracują nad nowymi technikami, które będą mniej inwazyjne.

Laparoskopia

Niemal każdy z nas spotkał się z tą nazwą, niektórzy być może nawet doświadczyli kiedyś zabiegu laparoskopowego. Mówiąc najprościej, polega on na wziernikowaniu jamy brzusznej za pomocą specjalnego przyrządu. Wykonuje się je przez niewielkie nacięcie skóry, przez które wprowadza się laparoskop. Co ciekawe, nie jest to wcale metoda współczesna. Zabiegi endoskopowe (ale takie, w których nie jest nacinana skóra) obejmujące ucho czy nawet pęcherz moczowy opisał żyjący na przełomie X i XI w. muzułmański chirurg Al-Zahrawi. Dziś laparoskopia jest powszechnym zabiegiem wykonywanym zarówno w celach diagnostycznych, jak też leczniczych. Usuwanie woreczka żółciowego czy wyrostka robaczkowego tą metodą rozpoczęto w latach 80. XX w., lecz obecnie stosuje się ją w przypadku znacznie większej liczby schorzeń – w neurochirurgii (przy mało inwazyjnych operacjach kręgosłupa czy w zespole cieśni nadgarstka), ginekologii oraz ortopedii. Co ważne – sprawny chirurg endoskopista jest w stanie przeprowadzić takie zabiegi w bardzo krótkim czasie. Usunięcie wyrostka robaczkowego trwa zwykle zaledwie kilkanaście minut, a pacjent po 2–3 dniach wychodzi do domu z niewielką raną pooperacyjną.

Rozwój metod laparoskopowych dokonał się dzięki postępowi techniki. Sama idea zaglądania do wnętrza organizmu była dopiero początkiem. Podstawowy problem polegał na tym, że wewnątrz ciała panuje mrok. To sytuacja podobna do tej, gdy zaglądamy do ciemnego pokoju przez dziurkę od klucza. Wnętrze organizmu trzeba zatem w jakiś sposób oświetlić – dziś nie ma specjalnego kłopotu, ponieważ od kilkudziesięciu lat dysponujemy światłowodami. Jako źródło światła stosuje się lampy ksenonowe albo LED-y, które generują tzw. zimne światło. Ale oczywiście oświetlenie to jeszcze nie wszystko. Zaglądanie przez wąską rurkę jest niewygodne i widać tylko niewielki wycinek wnętrza organizmu. W połowie XX w. nie było szans na umieszczenie obok źródła światła kamery. Na szczęście wszystko się zmieniło w chwili, gdy na przełomie lat 60. i 70. wynaleziono matrycę CCD, czyli półprzewodnikowy system rejestracji obrazu. Dziś matryce takie są powszechnie stosowane w aparatach i kamerach cyfrowych, a nawet w teleskopach kosmicznych. I właśnie matryce CCD rozwiązały problem rejestracji obrazu w endoskopii. Współczesne kamery wykorzystywane do tego celu najczęściej mają trzy matryce, zbierające odpowiednie barwy światła (czerwoną, zieloną i niebieską). Musimy pamiętać, że matryca (pojedyncza albo potrójna) pozwala na rejestrację obrazu płaskiego, co w tym przypadku jest zdecydowanie niewystarczające. Jeśli jednak w systemie mamy dwie kamery, komputer bez problemu w czasie rzeczywistym przetworzy obraz na trójwymiarowy.

System kamer połączony z komputerem pozwala chirurgowi na swobodną obserwację pola operacyjnego na sporym monitorze, a więc w dużym powiększeniu. Dzięki temu lekarz bez problemu diagnozuje zmiany chorobowe i wykonuje rozmaite zabiegi. Co więcej, przebieg operacji można spokojnie rejestrować w komputerze, co ułatwia np. późniejsze konsultacje, ale też stanowi nieocenioną pomoc dydaktyczną w nauczaniu studentów medycyny i lekarzy.

Laparoskopia jednoportowa

Na przełomie XX i XXI w. zaczęła się rozwijać technika znana pod angielskim skrótem SILS (single-incision laparoscopic surgery – operacje laparoskopowe z pojedynczym nacięciem). Podczas gdy klasyczna laparoskopia wymaga wykonania trzech nacięć, pozwalających na wprowadzenie do ciała pacjenta narzędzi, w tym przypadku wykonuje się tylko jedno. Co więcej, to 20-milimetrowe (czasem nawet tylko 11-milimetrowe) nacięcie wykonuje się w okolicy pępka, co skutkuje tylko minimalną blizną pooperacyjną. Po nacięciu umieszcza się w tym miejscu specjalny korek z trzema otworami, przez które chirurg może wprowadzić trokary. Technikę tę po raz pierwszy zastosowano w szpitalu akademickim w Cleveland (USA), a w Europie w szpitalu uniwersyteckim w Genewie (Szwajcaria). W większości przypadków do operacji SILS stosuje się te same instrumenty co w klasycznej laparoskopii, choć bywa, że używa się sprzętu specjalnie zaprojektowanego do tego celu.

Technika ta zdaje się mieć przyszłość, ponieważ oznacza słabszy ból pooperacyjny, krótszy czas powrotu do zdrowia, a także mniejszą utratę krwi. Nie do przecenienia jest też efekt kosmetyczny.

Operacje typu notes

Technologie endoskopowa i laparoskopowa wyraźnie ewoluują w kierunku jak najmniejszej zewnętrznej ingerencji w ciało człowieka. Pierwotna klasyczna operacja laparoskopowa wymagała trzech nacięć skóry. Technika SILS to już tylko jedno nacięcie, i to w miejscu, w którym blizna pooperacyjna będzie słabo widoczna. Kolejny krok na tej drodze to operacje wykonywane przez naturalne otwory ciała (tzw. operacje NOTES – natural orifice transluminal endoscopic surgery). Nie jest to jeszcze technika rozpowszechniona szeroko – pierwsze eksperymentalne zabiegi przeprowadzono dopiero mniej więcej dekadę temu. W tym przypadku chirurdzy mają do wyboru kilka dróg. Na przykład operację wycięcia woreczka żółciowego można wykonywać przez żołądek lub przez pochwę.

Zdaniem wielu lekarzy operacje NOTES są przyszłością chirurgii laparoskopowej. Ponieważ jest to technika zupełnie nowa, wymaga dopracowania wszelkich procedur, ale też konstrukcji zupełnie nowych narzędzi. Aktualnie najczęściej wykonuje się w niej zabiegi usunięcia woreczka żółciowego. Na całym świecie gromadzi się dane o przeprowadzonych operacjach, ze szczególnym uwzględnieniem występujących niekiedy komplikacji. Niemiecki rejestr zawiera już informacje dotyczące niemal 5 tys. pacjentów, a liczba ta nieustannie się powiększa.

Endoskopia kapsułkowa

Jak już wspomniałem, endoskopowo można badać zarówno górną, jak i dolną część układu pokarmowego. Problemem jest jednak spory (5–7 m) fragment, czyli jelito cienkie. Tam nie można dotrzeć endoskopem, ponieważ taka procedura byłaby niezwykle ryzykowna. I tak, jeśli zachodziła konieczność dokładnego badania jelita, pacjenta czekała klasyczna operacja. Istnieją oczywiście techniki obrazowania tomograficznego, ale nie pozwalają one na uzyskanie tak szczegółowych informacji, jakie daje endoskopia. Rozwój elektroniki pozwolił jednak na pokonanie tych trudności. Już w latach 80. powstała koncepcja użycia niewielkiej kapsułki wyposażonej w kamerę, która przemieszcza się od przełyku do odbytu. Pierwotna wersja tego urządzenia była wyposażona w miniaturowy aparat fotograficzny, lampę błyskową LED, a także nadajnik radiowy z anteną. Całość zasilały niewielkie baterie srebrowe. Rejestrator umieszczano zwykle na brzuchu pacjenta, a obrazy były przetwarzane przez komputer. Nowsze wersje kapsułek mają dwie kamery o kącie widzenia niemal 180 stopni i pozwalają nie tylko na rejestrację pojedynczych obrazów, ale nawet filmów wideo. Kapsułka połknięta przez pacjenta wędruje w sposób naturalny przez układ pokarmowy i przez mniej więcej 8 godz. rejestruje dane, po czym zostaje wydalona i może być użyta ponownie.

Technikę endoskopii kapsułkowej stosuje się w przypadku krwawień w układzie pokarmowym o nieznanej etiologii, podejrzenia o chorobę Leśniowskiego-Crohna (zapalna choroba jelita), zespołów polipowatości przewodu pokarmowego czy guzów jelita cienkiego. Oczywiście endoskopia kapsułkowa ma też pewne ograniczenia. W przeciwieństwie do gastroskopii czy kolonoskopii nie można tutaj cofnąć kamery i ponownie się przyjrzeć jakiemuś fragmentowi jelita; nie da się też wykonać żadnych zabiegów, choć prowadzone już są eksperymenty, w których kapsułka-robot pobiera niewielkie wycinki tkanek i dostarcza je do analizy laboratoryjnej.

Istnieje też ryzyko (choć jest ono raczej minimalne), że kapsułka zatrzyma się gdzieś w swojej drodze przez jelito. W takiej sytuacji czasem niezbędne staje się wydobycie jej drogą operacyjną.

Chirurgia laparoskopowa z wykorzystaniem robotów

Standardowo zabiegi laparoskopowe wykonuje chirurg stojący przy stole operacyjnym, podobnie jak w przypadku operacji klasycznych. Jego wzrok nie skupia się jednak na samym pacjencie, lecz na monitorze transmitującym obraz z wnętrza ciała. Dlatego rozwój techniki pozwala na to, aby chirurg mógł znajdować się w zasadzie w dowolnym miejscu poza salą zabiegową. Od jakiegoś czasu do operacji laparoskopowych można także wykorzystywać roboty chirurgiczne, takie jak rozpowszechniony już na świecie system da Vinci, wprowadzony na przełomie wieków. Jest to wysoko specjalistyczny sprzęt, składający się z kilku (zwykle dwóch, trzech) ramion roboczych oraz dodatkowego ramienia do sterowania kamerą endoskopową. W tym przypadku chirurg operuje, siedząc przy konsoli z manipulatorami, które przekazują ruch dłoni do ramion roboczych, a na monitorze obserwuje wyświetlany trójwymiarowy obraz pola operacyjnego. Konstrukcja manipulatorów pozwala na bardzo precyzyjne manewry narzędziami, a system potrafi wyeliminować zbędne ruchy, wynikające np. z drżenia dłoni operatora.

Ponieważ w przypadku wykorzystania robota operator nie musi się znajdować w bezpośredniej bliskości stołu operacyjnego, możliwe jest także zastosowanie tego typu systemów do operacji zdalnych. Do tej pory rekordem jest przeprowadzona w 2001 r. operacja, podczas której wykonano zabieg wycięcia woreczka żółciowego u 68-letniej pacjentki znajdującej się w Strasburgu, podczas gdy konsola operatora była w Nowym Jorku. Oczywiście w sali operacyjnej razem z pacjentem musi zawsze znajdować się zespół chirurgiczny, który będzie w stanie przejąć działania telechirurga, jeśli niezbędna będzie konwersja z operacji laparoskopowej do klasycznej. Tego typu zabiegi są na razie rzadkością, ale wydaje się pewne, że będą wykonywane coraz częściej.

dr n. chem. Mirosław Dworniczak

***

Trudne nazwy

Nazwy w medycynie są często skomplikowane i nie do końca jednoznaczne, zwłaszcza że zmieniają się one wraz z ewolucją nauki. Warto wyjaśnić kilka pojęć. Często słyszymy o endoskopii – są to zabiegi zarówno diagnostyczne, jak i lecznicze, polegające na badaniu wnętrza ciała za pomocą sond wprowadzanych do organizmu. Najpopularniejsze z nich to gastroskopia, gdzie bada się przełyk, żołądek i dwunastnicę. Często wykonuje się też kolonoskopię, czyli badanie końcowego odcinka układu pokarmowego (odbytnica, jelito grube). Wziernikowanie pochwy i szyjki macicy to kolposkopia, a badanie endoskopowe pęcherza moczowego, cewki moczowej oraz moczowodów – cystoskopia. Te wszystkie badania nie wymagają nacinania skóry. Ale czasem nacięcie trzeba wykonać, aby dotrzeć do pewnych miejsc. Tak np. przeprowadza się badanie stawów (najczęściej kolanowego) – jest to artroskopia. Jeśli badaniu podlega jama otrzewnej (czyli mówiąc popularnie: brzuch), co wiąże się oczywiście z koniecznością przecięcia powłok brzusznych, mówimy o laparoskopii.

***

Kurt Semm (1927– 2003) – pionier zabiegów laparoskopowych

Pierwsze laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego (appendektomię) wykonał 13 września 1980 r. pracujący w Kilonii niemiecki ginekolog i położnik Kurt Semm. Gdy pochwalił się swoim sukcesem, szef Niemieckiego Stowarzyszenia Chirurgów zażądał zawieszenia lekarza. Ale tak naprawdę ten zabieg był ukoronowaniem wcześniejszych eksperymentów laparoskopowych, poświęconych głównie kwestiom diagnostyki i leczenia bezpłodności u kobiet. Ponieważ Semm w młodości był ślusarzem, sam skonstruował zupełnie nowe narzędzia przydatne w laparoskopii. W latach 60. i 70. miał jednak sporo problemów z akceptacją środowiska. Podczas prezentacji technik zabiegów laparoskopowych ktoś nagle wyłączył mu rzutnik, oskarżając go o działania niezgodne z etyką. W roku 1970 współpracownicy zażądali, aby poddał się badaniu mózgu, uważając, że tylko ktoś z uszkodzonym mózgiem może proponować operacje tego typu. Na szczęście opór środowiska został pokonany. Dziś Kurt Semm uznawany jest za ojca chirurgii laparoskopowej.

01.09.2018 Numer 9/2018

Czytaj także

Reklama
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną